Klaim Ditolak, Nasabah Menggugat: Siapa Sebenarnya yang Salah?
Jakarta, CNBC Indonesia - Dalam tiga tahun terakhir perkara gugatan sengketa asuransi di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan mengalami peningkatan signifikan. Maraknya gugatan tersebut memperlihatkan bahwa persoalan industri asuransi bukan hanya bagaimana mencegah fraud, tetapi juga bagaimana memastikan penolakan klaim dilakukan secara transparan, proporsional, dan sesuai kontrak.
Di sisi lain, industri asuransi juga menghadapi ancaman kejahatan klaim yang terorganisasir, melibatkan kolusi oknum pegawai, agen, hingga masyarakat yang sengaja membeli polis untuk memperoleh keuntungan secara tidak sah.
Prinsip utmost good faith harus berlaku dua arah yaitu nasabah wajib jujur mengungkapkan risiko, sedangkan perusahaan asuransi wajib terbuka, cermat, dan adil dalam memenuhi janji perlindungan.
Asuransi dibeli untuk memberikan kepastian finansial ketika risiko terjadi. Nasabah membayar premi secara berkala dengan harapan perusahaan asuransi akan memenuhi kewajibannya ketika terjadi musibah. Namun, hubungan tersebut tidak selalu berjalan mulus. Dalam sejumlah kasus, klaim yang diajukan justru berakhir dengan penolakan, perselisihan, bahkan gugatan ke pengadilan.
Salah satu persoalan yang kerap muncul adalah perbedaan penilaian mengenai kelayakan klaim. Perusahaan asuransi dapat menolak pembayaran karena menemukan informasi yang dianggap tidak disampaikan ketika polis diterbitkan, adanya dugaan kondisi kesehatan sebelum pertanggungan (pre-existing condition), ketidaksesuaian informasi dalam pengajuan polis, atau indikasi klaim yang dinilai tidak memenuhi ketentuan polis.
Di sisi lain, nasabah merasa telah memenuhi kewajiban pembayaran premi dan persyaratan klaim sehingga mempertanyakan mengapa informasi yang baru dipersoalkan ketika klaim diajukan tidak pernah diklarifikasi secara memadai pada saat polis diterbitkan. Tidak sedikit pula nasabah yang merasa alasan penolakan tidak dijelaskan secara transparan.
Persoalan menjadi semakin kompleks karena perusahaan asuransi tidak hanya menghadapi risiko klaim yang tidak memenuhi ketentuan, tetapi juga potensi kejahatan klaim yang dilakukan secara terorganisir. Dalam sejumlah pola kejahatan, pelaku tidak selalu bertindak sendiri. Ada kemungkinan keterlibatan pihak yang memiliki akses terhadap proses pemasaran, penerbitan polis, pengelolaan data, hingga pemeriksaan klaim.
Dengan demikian, industri asuransi menghadapi dua tantangan yang berjalan beriringan yaitu melindungi nasabah yang berhak menerima manfaat dan mencegah pembayaran klaim yang diperoleh melalui manipulasi atau penipuan.
Gugatan Pengadilan
Penelusuran awal terhadap perkara di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan sepanjang 2024 hingga 2026 mengidentifikasi sedikitnya 31 perkara gugatan yang melibatkan perusahaan asuransi. Rinciannya terdiri atas enam perkara pada 2024, tujuh perkara pada 2025, dan 18 perkara pada 2026.
Angka tersebut merupakan hasil identifikasi awal, bukan keseluruhan jumlah perkara asuransi yang terdaftar di pengadilan. Tidak semua perkara yang masuk dalam daftar merupakan sengketa penolakan klaim, dan tidak semuanya berkaitan dengan dugaan fraud. Sebagian merupakan sengketa wanprestasi, sebagian lainnya gugatan perbuatan melawan hukum, serta sengketa pertanggungan korporasi.
Meski demikian, peta awal ini menunjukkan bahwa hubungan kontraktual antara nasabah dan perusahaan asuransi dapat menjadi sumber perselisihan yang beragam. Perkara-perkara tersebut juga memperlihatkan bahwa sengketa tidak hanya terjadi pada produk asuransi jiwa dan kesehatan untuk nasabah individu, tetapi juga pada pertanggungan korporasi.
Salah satu perkara yang menarik perhatian adalah gugatan nomor 1097/Pdt.G/2025/PN JKT.SEL. PT Tambang Tondano Nusajaya dan PT Archi Indonesia Tbk menggugat 18 perusahaan asuransi umum dengan klasifikasi perkara wanprestasi. Dalam laporan tahunan 2025, Archi Indonesia mengungkapkan bahwa anak usahanya menghadapi perkara perdata terkait klaim asuransi yang belum dibayarkan. Kini kasusnya memasuki tahap banding setelah pada tingkat pertama majelis hakim menghukum tergugat untuk membayar ganti rugi sekitar Rp1,3 triliun beserta bunga 6% per tahun kepada penggugat.
Pada segmen asuransi jiwa dan kesehatan, terdapat sejumlah perkara yang memperlihatkan bagaimana perbedaan penilaian atas informasi kesehatan dapat berkembang menjadi gugatan. Salah satu contohnya adalah perkara nomor 1314/Pdt.G/2026/PN JKT.SEL yang melibatkan Riati Hulu dan PT Great Eastern Life Indonesia. Gugatan tersebut didaftarkan pada 22 Oktober 2026 dengan nilai sengketa sebesar Rp1,005 miliar dan berstatus sidang pertama.
Dalam tanggapan resminya kepada redaksi CNBC Indonesia, manajemen Great Eastern Life menegaskan perusahaan menghormati proses hukum yang sedang berlangsung dan akan mengikuti setiap tahapannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
"PT Great Eastern Life Indonesia senantiasa berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang profesional kepada seluruh nasabah, termasuk dalam proses penangangan klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku, dengan menjunjung tinggi prinsip tata kelola perusahaan yang baik, etika bisnis, serta kepatuhan terhadap ketentuan regulator," tulis manajemen.
Maraknya kasus gugatan terhadap perusahaan asuransi tersebut menggarisbawahi bahwa sengketa klaim dapat muncul karena berbagai persoalan, mulai dari perbedaan interpretasi klausul polis, pengungkapan riwayat kesehatan, administrasi pengajuan klaim, hingga dugaan pelanggaran kewajiban kontraktual.
Oleh karena itu, angka gugatan tidak boleh dibaca sebagai bukti bahwa perusahaan asuransi secara sistematis menolak klaim secara tidak sah (wanprestasi) tetapi masih harus dibuktikan dalam persidangan. Namun demikian, kemunculan perkara-perkara tersebut layak menjadi sinyal bagi industri untuk mengevaluasi kualitas proses pemasaran, penerbitan polis, dan penanganan klaim.
Kejahatan Klaim yang Terorganisir
Di balik sengketa antara perusahaan asuransi dan nasabah di pengadilan, ternyata menyimpan ancaman lain yang tidak kalah serius, yakni praktik manipulasi klaim untuk memperoleh pembayaran yang sebenarnya tidak menjadi hak pelaku.
Dalam modus tertentu, kejahatan klaim bukan dilakukan oleh satu orang yang memalsukan dokumen secara individual. Praktik tersebut dapat melibatkan jaringan yang terdiri atas calon pemegang polis, agen pemasaran, oknum pegawai perusahaan asuransi, hingga pihak eksternal yang memiliki akses terhadap informasi atau dokumen pendukung klaim.
Pola ini dikenal sebagai organized insurance fraud. Pelaku memanfaatkan celah dalam proses pemasaran, seleksi risiko (underwriting), penerbitan polis, administrasi, maupun pemeriksaan klaim untuk menciptakan transaksi asuransi yang sejak awal memiliki tujuan memperoleh keuntungan secara tidak sah.
Salah satu pola yang perlu diwaspadai adalah pembelian polis yang memang sejak awal direncanakan untuk dimanipulasi ketika klaim diajukan. Artinya, tujuan pembelian asuransi bukan lagi untuk memindahkan risiko yang mungkin terjadi di masa depan, melainkan menjadikan polis sebagai instrumen untuk memperoleh uang melalui rekayasa peristiwa atau informasi.
Dalam skenario seperti ini, agen dapat berperan sebagai pihak yang merekrut calon pemegang polis, membantu proses pengajuan, atau mengarahkan penyampaian informasi yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Apabila terdapat kolusi dengan oknum internal, proses pemeriksaan risiko maupun verifikasi dokumen berpotensi disalahgunakan.
Menurut salah seorang direksi di perusahaan asuransi jiwa, modus kejahatan klaim terindikasi dari pola gugatan klaim yang terus berulang dari satu wilayah. Bahkan diduga ada keterlibatan oknum pengacara yang memobilisasi nasabah untuk mengajukan klaim. Alhasil, perusahaan asuransi tersebut menandai wilayah tersebut sebagai redzone dan akan menolak setiap pengajuan polis yang berasal dari wilayah tersebut.
Contoh Kasus Kejahatan Klaim
Di Amerika Serikat, pada 2019 FBI Amerika mengungkap jaringan yang selama 6 tahun merekayasa setidaknya 33 kecelakaan kendaraan untuk memperoleh pembayaran asuransi dengan total pembayaran mencapai US$5,6 juta. Lalu pada 2023, terdapat pemilik restoran yang membakar usahanya sendiri demi mengajukan klaim asuransi palsu senilai US$305.400. Pelaku yang bernama James Purifoy akhirnya ketahuan dan dijatuhi hukum 5 tahun penjara pada Mei 2026.
Di Malaysia, polisi mengungkap sindikat yang menggunakan agen palsu untuk menerbitkan polis atas nama orang lain tanpa sepengetahuan tertanggung. Setelah polis diterbitkan, korban diduga dibunuh dan kematiannya direkayasa sebagai kecelakaan untuk memperoleh klaim. Salah satu polis yang terungkap bernilai RM500.000 atau setara Rp2,2 miliar.
Di Hong Kong, polisi berhasil mengungkap 9 orang yang diduga mengajukan sekitar 70 klaim perjalanan fiktif senilai HK$1,7 juta atau sekitar Rp3,91 miliar. Dokumen yang digunakan meliputi tiket, kuitansi hotel, dan dokumen medis palsu. Sejumlah tersangka diduga memiliki latar belakang sebagai agen asuransi.
Di China, seorang mahasiswa mengajukan klaim fiktif ke lima perusahaan asuransi senilai NT$41,26 juta atau setara Rp22,7 miliar setelah kakinya mengalami amputasi akibat radang dingin yang sengaja direkayasa. Empat perusahaan asuransi menolak karena mendeteksi ketidaksesuaian.
Di Indonesia, pada 2022 seorang warga Bekasi bernama Wahyu Suhada berupaya merekayasa kematian dengan berpura-pura tercebur ke sungai Kalimalang. Tujuannya adalah memperoleh uang pertanggungan sekitar Rp15 miliar. Pada 2025, terdapat kasus dugaan pembunuhan remaja demi klaim asuransi. Kasus tersebut melibatkan seorang remaja di Deli Serdang yang awalnya diduga korban tabrak lari, tetapi setelah didalami oleh Satreskrim terdapat kaitan pengajuan klaim asuransi yang diurus oleh bibi korban.
(ach/ach)