Klaim Asuransi Kesehatan Melonjak, Perusahaan Perlu Ubah Model Bisnis

Jakarta, CNBC Indonesia - Industri asuransi kesehatan Indonesia memasuki tahun 2026 dengan kondisi yang paradoks. Di satu sisi, permintaan masyarakat terhadap perlindungan kesehatan terus meningkat sehingga mendorong pertumbuhan premi.

Namun di sisi lain, lonjakan biaya layanan kesehatan, meningkatnya utilisasi rumah sakit, serta tingginya inflasi medis menyebabkan tekanan profitabilitas industri semakin berat.

Temuan terbaru dalam Insurance Quarterly Report Kuartal I/2026 yang diterbitkan IFG Progress menunjukkan bahwa bisnis asuransi kesehatan kini menjadi salah satu lini usaha dengan pertumbuhan tercepat sekaligus menjadi sumber tekanan terbesar bagi industri asuransi nasional. Premi terus bertumbuh, tetapi kenaikan tersebut belum mampu mengimbangi laju pertumbuhan klaim yang jauh lebih tinggi.

Fenomena tersebut menunjukkan bahwa tantangan industri saat ini tidak lagi sekadar meningkatkan penjualan produk, melainkan menjaga keberlanjutan (sustainability) model bisnis asuransi kesehatan.

Setelah pandemi Covid-19 berakhir, permintaan masyarakat terhadap perlindungan kesehatan semakin meningkat seiring dengan masyarakat semakin sadar pentingnya memiliki proteksi kesehatan.

Baca: Klaim Asuransi Melesat, Premi Cuma Naik Tipis

Data IFG Progress menunjukkan pada kuartal I/2026 premi asuransi kesehatan di sektor asuransi jiwa mencapai sekitar Rp7,9 triliun dan klaim mencapai sekitar Rp6,1 triliun.

Secara nominal, pertumbuhan premi memang masih cukup baik. Namun secara kualitas bisnis, kondisi tersebut belum cukup menggembirakan karena hampir seluruh tambahan premi langsung terserap untuk membayar kenaikan klaim.

Loss Ratio Individu Hampir 185%

Indikator yang paling menjadi perhatian dalam laporan ini adalah loss ratio asuransi kesehatan individu di perusahaan asuransi jiwa pada kuartal I/2026 mencapai 184,8% atau naik signifikan dibandingkan dengan 129,8% pada periode sama 2025.

Secara sederhana kondisi tersebut berarti setiap Rp100 premi yang diterima perusahaan harus digunakan untuk membayar sekitar Rp185 klaim. Padahal angka tersebut belum memasukkan biaya operasional perusahaan, komisi agen, biaya pemasaran maupun biaya administrasi. Artinya, apabila kondisi tersebut berlangsung dalam jangka panjang maka bisnis asuransi kesehatan individu akan terus menghasilkan underwriting loss.

Sementara itu di sektor asuransi umum, premi asuransi kesehatan juga menunjukkan pertumbuhan premi yang relatif kuat pada kuartal IV/2024 hingga kuartal I/2026. Peningkatan premi tersebut mengindikasikan adanya upaya repricing yang dilakukan perusahaan asuransi untuk menyesuaikan dengan kenaikan biaya layanan kesehatan sejalan dengan laju inflasi medis yang mencapai 16,9%.

Baca: Ekonomi Lagi Berat, 3 Asuransi Ini Bisa Jadi Penyelamat

Tingkat rasio klaim asuransi kesehatan di asuransi umum juga tergolong sangat tinggi yaitu mendekati 100% pada beberapa periode. Namun demikian, mememasuki 2025 hingga awal 2026 terlihat adanya perbaikan rasio klaim yang cukup signifikan, yang mengindikasikan bahwa penyesuaian premi dan penguatan pengelolaan klaim mulai memberikan dampak positif terhadap kinerja underwriting pada lini bisnis kesehatan.

Mengapa Klaim Terus Naik?

Laporan IFG Progress mengidentifikasi beberapa faktor utama penyebab kenaikan klaim. Pertama, kenaikan utilisasi layanan kesehatan dimana semakin banyak masyarakat memanfaatkan fasilitas kesehatan setelah memiliki perlindungan asuransi. Frekuensi rawat jalan maupun rawat inap meningkat dibandingkan beberapa tahun sebelumnya.

Kedua, inflasi medis masih tinggi. Indonesia masih menghadapi inflasi medis yang jauh lebih tinggi dibanding inflasi umum. Biaya tindakan medis, obat-obatan, pemeriksaan diagnostik, dan biaya rumah sakit terus meningkat sehingga nilai klaim otomatis ikut naik.

Laporan IFG Progress juga mengaitkan kondisi tersebut dengan Annual Medical Trend Rates Report Aon 2026 yang memperkirakan inflasi medis Indonesia mencapai 16,9%, salah satu yang tertinggi di kawasan Asia.

Ketiga, perubahan pola penyakit. Beban penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, kanker, dan penyakit jantung terus meningkat. Kasus-kasus tersebut membutuhkan biaya pengobatan tinggi dengan durasi panjang sehingga menjadi sumber utama kenaikan klaim.

Keempat, moral hazard dan overutilization. Meskipun tidak dijelaskan secara eksplisit dalam laporan, tingginya utilisasi juga mengindikasikan perlunya perhatian terhadap overutilization layanan kesehatan, tindakan medis yang belum tentu diperlukan, potensi fraud, dan penggunaan fasilitas kesehatan secara berlebihan. Oleh karena itu, perusahaan asuransi mulai memperkuat mekanisme cost containment dan pengawasan klaim.

Dalam dua tahun terakhir hampir seluruh perusahaan asuransi mulai melakukan repricing produk kesehatan. Laporan IFG Progress ini menunjukkan bahwa premi kesehatan memang masih tumbuh cukup tinggi. Pada industri asuransi umum, lini kesehatan tumbuh sekitar 23% YoY.

Pertumbuhan tersebut diyakini merupakan dampak dari penyesuaian tarif premi, revisi manfaat polis, perubahan underwriting, dan seleksi risiko yang lebih ketat. Namun kenaikan premi ternyata belum mampu mengejar lonjakan biaya klaim.

Meski demikian, kebijakan repricing kini diatur secara ketat oleh regulator. Berdasarkan POJK Nomor 36/2025, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) membatasi penetapan repricing maksimal satu kali dalam setahun. Itupun, perusahaan asuransi wajib memberitahukan secara tertulis 30 hari sebelumnya. Perusahaan asuransi dilarang menaikkan margin keuntungan sewenang-wenang di luar asumsi dasar awal dan konsumen memiliki pilihan menerima atau menolak.

Dalam laporan ini, IFG Progress juga mengutip pernyataan Global Asia Insurance Partnership (GAIP) yang memperingatkan potensi terjadinya krisis dalam industri asuransi kesehatan komersial di Asia dalam dua hingga tiga tahun ke depan apabila tidak ada respons yang terkoordinasi dari pemerintah, regulator, dan pelaku industri.

Baca: Perkuat Layanan Kesehatan, Ekosistem Industri Asuransi Perlu Reformasi

Risiko ini terutama didorong oleh inflasi biaya medis yang secara konsisten melampaui pertumbuhan premi selama tiga tahun terakhir. Tekanan tersebut juga tercermin dari medical trend rate di Asia Pasifik yang bertahan di level dua digit dalam tiga tahun terakhir.

Kondisi ini semakin menggerus combined ratio perusahaan asuransi kesehatan dan menekan profitabilitas perusahaan. Singapura, Malaysia, dan Filipina yang merupakan tiga negara dengan medical trend tertinggi di kawasan telah mulai memperkenalkan mekanisme cost-sharing seperti co-payment dan deductible untuk menekan utilisasi layanan kesehatan serta mengurangi potensi kecurangan klaim.

Tren Besar

Melihat berbagai indikator tersebut, CNBC Indonesia Research memperkirakan terdapat lima tren besar yang akan mewarnai bisnis asuransi kesehatan sepanjang 2026. Pertama, repricing akan terus berlanjut dimana perusahaan akan kembali menyesuaikan tarif premi untuk mengejar kenaikan inflasi medis.

Kedua, underwriting semakin selektif dimana perusahaan akan lebih ketat dalam menerima risiko, khususnya pada produk kesehatan individu. Ketiga, cost containment menjadi strategi utama. Kerja sama dengan rumah sakit akan semakin diarahkan pada efisiensi biaya melalui managed care, digital claim management, pre-authorization, serta penguatan fraud detection.

Keempat, digitalisasi klaim meningkat dimana pemanfaatan AI, machine learning, dan analitik data akan menjadi instrumen penting untuk mendeteksi pola klaim yang tidak wajar dan mengendalikan overutilization.

Kelima, profitabilitas menjadi KPI utama. Jika dalam beberapa tahun terakhir perusahaan asuransi berlomba mengejar pertumbuhan premi, maka mulai 2026 fokus industri diperkirakan bergeser pada peningkatan kualitas laba underwriting dan keberlanjutan bisnis.

Ke depan, keberhasilan perusahaan asuransi dalam menjalankan bisnis asuransi kesehatan tidak lagi ditentukan oleh seberapa besar premi yang berhasil dihimpun, tetapi oleh kemampuan menjaga keseimbangan antara pertumbuhan bisnis dan keberlanjutan profitabilitas.

Penguatan underwriting, pengendalian biaya klaim, pemanfaatan teknologi, serta kolaborasi yang lebih erat dengan rumah sakit dan regulator akan menjadi faktor penentu daya saing industri pada era baru asuransi kesehatan Indonesia.

(ach/ach) Add as a preferred
source on Google