Klaim Kesehatan Bengkak, "RS Nakal" Jadi Penyebab

Jakarta, CNBC Indonesia - Klaim asuransi kesehatan membengkak hingga 24% ke Rp20,83 triliun sepanjang 2023. Over-utilisiasi dari beberapa rumah sakit pun menjadi salah satu biang keroknya.

Freddy Thamrin Ketua Bidang Literasi dan Pelindungan Konsumen Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia tak menampik beberapa rumah sakit melakukan praktik 'nakal' atau over-utilisasi sehingga biaya klaim kesehatan yang dibebankan ke asuransi meningkat.

"Ya tau lah kita, ya. Misalnya, pasiennya sakit di dengkul, yang dironsen apanya, gitu kan. Ini masih mesti melihat lebih dalam ya gitu ya," ujar Freddy yang juga sekaligus Direktur Utama CAR Life Insurance saat ditemui wartawan di Rumah AAJI, Selasa, (27/2/2024).

Terkait kemungkinan over-utilisasi ini, Freddy mengatakan, pihaknya telah menyiapkan langkah preventif dan kuratif. Langkah preventif dimulai dari membuka ruang diskusi antara perusahaan asuransi dengan rumah sakit.

"Kita kan lihat juga, kalau orang sakitnya usus buntu gitu. Apa sih yang dilakukan? Kami ada dokternya di perusahaan kami. Mereka juga tau gimana, kalau orang usus buntu apa yang dilakukan. Jadi mereka juga bisa ngecek mana rumah sakit yang mahal, mana yang ini standar," jelasnya.

Selain itu, industri bersama pemerintah juga berusaha untuk melakukan pengumpulan data kesehatan masyarakat melalui platform digital. AAJI pun juga telah berbicara dengan OJK tentang Memorandum of Understanding (MOU) OJK dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes).

Sementara dari sisi kuratif, pemain industri lebih memilih pendekatan selektif dalam kerja sama dengan rumah sakit yang sudah "tertangkap" melakukan overutilisasi, pada kemudian hari.

"Ada beberapa yang kita gak arahkan nasabah untuk [berobat] ke situ, nih. Yang saya arahkan misalnya ada 10 rumah sakit ini yang privat mungkin 8. Jadi semua anggota tuh ngumpulin ada privat hospital gitu," jelasnya.

Sebagai informasi, secara garis besar, total klaim asuransi, turun 6,8% jika dibanding total pembayaran di 2022, atau mengakumulasi nilai 162,75 T. Ini terdiri dari klaim meninggal dunia yang turun 8,3% menjadi 11,02 triliun, dan klaim asuransi kesehatan yang naik 24 %, dengan nilai Rp20,83 triliun. Sisanya, pembayaran klaim lainnya Rp6,3 triliun.

Budi Tampubolon, Ketua Umum AAJI mengatakan, terjadi anomali pada pertumbuhan klaim kesehatan tahun ini. Ia mengatakan, kenaikan klaim tidak disertai dengan pertumbuhan premi.

"Kalau misal premi kesehatan naik 10% dan klaim kesehatan naik 10%, kami kira itu angka kesakitannya sama. Jadi proporsinya sama. Tapi ini misalnya, kalau preminya cuma naik 10%, tapi klaim naik 20%," ungkapnya.

Dengan kata lain, ada dua kemungkinkan dari anomali ini, pertama, orang yang sakit meningkat kecenderungannya dibanding tahun sebelumnya. Atau yang kedua, jumlah orang sakitnya sama tapi biaya kesehatannya meningkat.

OJK Pelototi Overutilisasi

Sebelumnya, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono menjelaskan over-utilisasi bisa terjadi pada saat pemberian layanan kesehatan, baik dari sisi pemberian layanan medis maupun dari aspek pemberian obat-obatan.

"Saat ini kami terus mendorong revitalisasi ekosistem asuransi kesehatan, melalui Nota Kesepahaman dengan Kementerian Kesehatan, dengan mendorong tumbuhnya kontrol yang memadai atas kualitas layanan medis yang didasarkan pada clinical pathways dan kualitas layanan obat dengan medical efficacy yang memadai," ungkap Ogi tertulis, pada Rabu, (21/2/2024).

Proses evaluasi ini, yang dinamakan Utilization Review (UR), dilakukan secara berkala dan terus menerus dengan memanfaatkan teknologi digital untuk mempercepat proses dan memastikan kualitas data dalam jumlah yang memadai.

Saat ini OJK juga terus mendorong perusahaan asuransi untuk memberikan edukasi yang masif kepada seluruh pemegang polis dengan memanfaatkan informasi yang banyak tersedia dari RS rekanan.

"Mobile apps dari seluruh perusahaan asuransi yang ada dalam ekosistem asuransi kesehatan kami dorong untuk melakukan sosialisasi ini sehingga awareness hidup sehat dapat meningkat dan dalam jangka panjang dapat memberi efisiensi pada pemanfaatan biaya kesehatan," tutur Ogi.

Ke depan, Ogi melihat perlu adanya pengembangan cara-cara baru dalam memberikan layanan kesehatan, termasuk dengan memanfaatkan teknologi digital.