Sah! BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta Bisa Kolab, Ini 2 Skemanya

Jakarta, CNBC Indonesia - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menyampaikan skema terbaru coordination of benefit (COB) antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta telah disahkan oleh Kementerian Kesehatan.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun (KE PPDP) Ogi Prastomiyono mengatakan, aturan baru ini tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1117/2025. Aturan ini kemudian juga akan dituangkan dalam Rancangan Peraturan OJK (RPOJK) Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Dalam keputusan tersebut, terdapat dua jalur yang dapat ditempuh oleh pemegang polis yang juga merupakan peserta aktif JKN. Jalur pertama dilakukan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan mengikuti prosedur BPJS Kesehatan, termasuk penerapan critical pathway dan penilaian medical efficacy.

Pada jalur pertama ini, batas pertanggungan ditetapkan maksimal 250% dari tarif JKN yang berlaku. Dari jumlah tersebut, BPJS Kesehatan menanggung 75% dari 250% tersebut, sementara perusahaan asuransi swasta dapat menanggung hingga maksimal 175%.

Jalur kedua memberikan fleksibilitas kepada pemegang polis untuk langsung mengakses rumah sakit komersial tanpa melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama. Namun, syaratnya peserta tetap harus terdaftar aktif dan telah membayar iuran sebagai peserta JKN.

Untuk jalur kedua ini, rumah sakit dapat langsung memberikan layanan kepada peserta dan perusahaan asuransi dapat menanggung biaya hingga 250%. Skema ini dinilai membuat koordinasi antara JKN dan asuransi komersial menjadi lebih jelas dan memberikan lebih banyak pilihan bagi masyarakat.

"Ini (skema kedua) yang menurut kami ini lebih jelas koordinasi antara JKN dengan asuransi komersial sehingga memberikan opsi-opsi bagi masyarakat untuk memilih jalur yang lebih cepat dan lebih murah," tutur Ogi.

Sebelumnya, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menegaskan skema koordinasi manfaat atau Coordination of Benefits (COB) saat ini sudah berjalan.

Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti menjelaskan para peserta BPJS Kesehatan sudah dapat menggunakan skema COB.

Dalam skema COB, BPJS Kesehatan bekerja dengan asuransi kesehatan swasta menjadi penanggung manfaat kesehatan peserta dari dua jenis asuransi tersebut.

"Jadi update untuk COB kerjasama, jadi sebetulnya, sekarang ini sudah bisa ya, jadi bagi peserta BPJS yang kelasnya itu ingin rawat jalan eksekutif, boleh," ungkap Ghufron saat Public Expose Kinerja BPJS Kesehatan, Jakarta Pusat, dikutip Senin (4/8/2025).

Dia menjelaskan peraturan yang berlaku saat ini adalah maksimal tambahan biaya manfaat sebesar Rp400.000. Ia memerinci, jumlah itu bisa dibayar sendiri, bisa oleh perusahaan tempat dia bekerja, atau dibayarkan oleh asuransi kesehatan tambahan.